先天性上瞼下垂可能為單側(cè)或雙側(cè)眼瞼下垂，此種病癥通常不會(huì)合并其它眼睛疾病，后天性上瞼下垂的原因則因人而異，有非常多種。另外上額骨的皮膚及上額肌因年紀(jì)大而下垂松弛，外觀看來(lái)也很像上瞼下垂，不是真正的上瞼下垂。
    先天性上瞼下垂是一種常見(jiàn)的兒童眼病，系因提上瞼肌殘缺或動(dòng)眼神經(jīng)核發(fā)育不全所致，輕者不遮蓋瞳孔，但影響外觀，重者部分或全部遮蓋瞳孔，導(dǎo)致形覺(jué)剝奪性弱視，影響視功能，所以應(yīng)及時(shí)治療。主要采用手術(shù)方法來(lái)矯正。治療先天性上瞼下垂的手術(shù)方法較多，療效不一。
    1對(duì)象和方法
    1.1對(duì)象  本組22例27眼，年齡5～28（平均17.3）歲，男12例，女10例，其中4例4眼曾行提上瞼肌縮短術(shù)失敗，5例7眼曾行單純重瞼術(shù)。所有病例均為重度先天性上瞼下垂，術(shù)前檢查提上瞼肌肌力測(cè)定2～3mm者9例12眼，0～1mm者13例15眼，Bell征均存在，額肌功能良好，上直肌功能正常，眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)異常，且排除由重癥肌無(wú)力和下頜瞬目綜合征引起的上瞼下垂。術(shù)后隨訪(fǎng)3~36mo。
    1.2方法 
    ①用美蘭溶液畫(huà)雙重瞼線(xiàn)健眼為單瞼者，按患者自身?xiàng)l件設(shè)計(jì)相適應(yīng)的重瞼線(xiàn)。健眼為重瞼者，依健眼重瞼皺褶設(shè)計(jì)重瞼線(xiàn)。
    ②20g/L利多卡因5mL＋1g/L腎上腺素2滴進(jìn)行眼瞼皮下、額部皮膚下、額骨膜上滲入麻藥。盡量采用局部麻木，不合作兒童患者基礎(chǔ)麻醉加用局部麻木。
    ③沿重瞼線(xiàn)切開(kāi)皮膚和皮下組織，切除部分眼輪匝肌，暴露瞼板。
    ④沿眉正中的下緣作皮膚輔助切口切開(kāi)皮膚和皮下組織，長(zhǎng)約15mm。在皮下組織與額肌間向上方銳性分離至眉弓上15mm，切口內(nèi)橫行切開(kāi)額肌達(dá)骨膜表面，在額肌與骨膜間向上分離至眉弓上15mm，使額肌瓣游離，然后將額肌瓣兩側(cè)剪開(kāi)，形成一上方寬20mm底部寬15mm長(zhǎng)約20mm的額肌瓣。
    ⑤在眼輪匝肌與眶隔間向上鈍性分離，至眉弓上15mm處，形成寬約20～25mm的皮下隧道。將額肌瓣經(jīng)隧道向下?tīng)坷?，褥式縫合3針于瞼板中上1/3處，暫打一結(jié)，囑患者睜眼觀察上瞼下垂矯正的幅度，以上瞼緣在角膜緣或角膜緣上1mm水平，一般要輕度過(guò)矯，以出現(xiàn)輕度眼瞼閉合不全為限。并且調(diào)整上瞼緣弧度，避免出現(xiàn)瞼緣切跡，不合適時(shí)進(jìn)行必要的調(diào)整。
    ⑥縫合重瞼切口和眉弓下輔助切口。下瞼緣作一縫線(xiàn)向上牽引固定于眉弓處。健眼為單瞼者，可同時(shí)行切開(kāi)法重瞼成形術(shù)。
    ⑦術(shù)后結(jié)膜囊內(nèi)涂大量抗生素眼膏， 在眉眼分離區(qū)域進(jìn)行加壓包扎，防止出血和血腫形成。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、止血?jiǎng)┑取?～5d拆除下瞼臨時(shí)縫線(xiàn)，7d拆除皮膚縫線(xiàn)。療效判定：根據(jù)手術(shù)目的是否達(dá)到，雙眼外觀的形態(tài)和功能是否恢復(fù)，有無(wú)并發(fā)癥等進(jìn)行綜合判斷。
    評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：
    ①矯正良好：雙側(cè)瞼裂對(duì)稱(chēng)，高度相差≤1mm，眼瞼保持正常開(kāi)閉功能，瞼緣弧度自然，雙重瞼明顯；
    ②基本矯正：雙側(cè)瞼裂基本對(duì)稱(chēng)，高度相差≤2mm， 其他條件同上；
    ③矯正不足：雙側(cè)瞼裂不對(duì)稱(chēng)，高度相差≥3mm，雙眼重瞼不明顯。
 
     2結(jié)果
    術(shù)后1wk矯正良好 14例 16眼， 基本矯正7例 10眼 ，矯正不足1例1眼。所有患者術(shù)后早期均存在眼瞼閉合不全情況，術(shù)后6mo都能恢復(fù)正常。未見(jiàn)瞼內(nèi)外翻，倒睫，感染等并發(fā)癥。
   
    3討論
    由于上瞼下垂的原因及具體情況各異，所以到目前為止，沒(méi)有完全適合矯正所有上瞼下垂的一種手術(shù)方式。提上瞼肌是提舉上瞼的主要肌肉，通過(guò)提上瞼肌縮短、徙前等方法來(lái)增強(qiáng)提上瞼肌的力量，無(wú)論從解剖或生理角度分析都是合乎生理要求的，但其適用范圍是提上瞼肌仍有部分功能的輕中度患者。對(duì)于重度上瞼下垂效果一般不理想，術(shù)后容易發(fā)生矯正不足、結(jié)膜脫垂、嚴(yán)重瞼閉合不全、復(fù)視等并發(fā)癥。
    對(duì)于提上瞼肌功能?chē)?yán)重減弱或消失而額肌功能良好的重度上瞼下垂，可利用額肌的力量，提拉上瞼達(dá)到矯正上瞼下垂的目的。利用額肌的方法有兩種方式：一類(lèi)是間接利用額肌的力量，即以往采用絲線(xiàn)、闊筋膜、異體鞏膜等中間物將額肌與上眼瞼聯(lián)系起來(lái)，由額肌收縮通過(guò)中間聯(lián)系物，帶動(dòng)眼瞼將其拉起，達(dá)到矯正目的。雖然簡(jiǎn)便易操作，但由于縫線(xiàn)滑脫，置入組織較早被吸收或纖維化，懸吊力量往往隨時(shí)間的延長(zhǎng)不同程度地減弱或消失而易復(fù)發(fā)。額肌瓣懸吊術(shù)又稱(chēng)額肌止點(diǎn)下移術(shù)，額肌瓣是一個(gè)受神經(jīng)支配，有活力的組織瓣，它利用額肌的自然收縮直接提吊上瞼。而且額肌在瞼板上的附著與瞼板的弧度相一致，術(shù)后形態(tài)自然，效果持久穩(wěn)定，避免了間接利用額肌手術(shù)的缺點(diǎn)，更合乎生理要求。
    額肌起源于帽狀腱膜，止于眉部的眼輪匝肌和皮下組織。經(jīng)過(guò)十多年來(lái)臨床驗(yàn)證，其矯治重度上瞼下垂效果肯定。其主要優(yōu)點(diǎn)為[4-8]：
    ①動(dòng)態(tài)懸吊，患者可隨額肌與眼輪匝肌的運(yùn)動(dòng)而睜閉眼，可避免靜態(tài)懸吊(如闊筋膜懸吊術(shù))不能閉眼所帶來(lái)的并發(fā)癥。
    ②術(shù)后患者額部皺紋自然消失，使額部顯得寬闊、平坦。
    ③患者術(shù)后有重瞼的美容效果。
    ④懸吊力量強(qiáng)，療效持久。從本組病例看，療效確切、安全、持久，不易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥少，美容效果好。
 
    為了保證手術(shù)效果，減少并發(fā)癥，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理至關(guān)重要。我們體會(huì)有幾點(diǎn)需注意：
    ①利用額肌力量矯正上瞼下垂主要適用于重度上瞼下垂，對(duì)于提上瞼肌還具有部分功能的輕中度上瞼下垂，仍以采用利用提上瞼肌術(shù)式更合乎生理功能。因額肌收縮抬舉上瞼是呈直線(xiàn)向上提拉，與正常眼瞼弧形向后上方提起運(yùn)動(dòng)不相符合，不符合生理要求。
    ②眉下切口可增加術(shù)中分離額肌瓣視野，避免傷及眶上神經(jīng)、血管等，從而使術(shù)中損傷減輕，術(shù)后出血、水腫少。但是應(yīng)注意術(shù)前排除瘢痕體質(zhì)患者。
    ③作額肌瓣分離時(shí)，對(duì)局部解剖關(guān)系掌握清楚，分離充分，向上應(yīng)達(dá)20mm，使其有一定的活動(dòng)度，兩側(cè)略剪開(kāi)松解延長(zhǎng)肌瓣長(zhǎng)度，使肌瓣呈舌狀扇形展開(kāi)，以利于肌瓣與上瞼固定時(shí)展開(kāi)調(diào)整。固定線(xiàn)過(guò)高可致瞼內(nèi)翻倒睫，過(guò)低會(huì)致瞼外翻，不合適時(shí)應(yīng)立即在術(shù)中進(jìn)行必要的調(diào)整直至滿(mǎn)意。
    ④要輕度過(guò)矯，以上瞼緣在角膜緣或角膜緣上1mm水平為宜。這是因?yàn)轭~肌在術(shù)中受到被動(dòng)牽拉發(fā)生肌肉痙攣，造成術(shù)中懸吊較高假象。當(dāng)術(shù)后肌肉痙攣消失后，上瞼常有不同程度的回落。
    ⑤術(shù)后早期常存在上瞼遲滯、眼瞼閉合不全、凝視等現(xiàn)象，隨時(shí)間延長(zhǎng)，額肌與眼輪匝肌力量協(xié)調(diào)后可得到改善，瞼裂閉合完全，上瞼遲滯消失。這段時(shí)期應(yīng)每晚睡前涂抗生素眼膏，注意預(yù)防暴露性角膜炎的發(fā)生。