應(yīng)用皮膚擴(kuò)張器全耳再造術(shù)應(yīng)重視的幾個(gè)問題

　　1．?dāng)U張器的選擇：一般選用腎形或圓形，50～75 ml大小擴(kuò)張器。魯開化、艾玉峰介紹選擇100～140 ml容量腎形擴(kuò)張器，擴(kuò)張容量可達(dá)150～200 ml。用前注意檢查擴(kuò)張器的質(zhì)量，尤其是注射閥門不能滲漏，能經(jīng)受一定壓力而不破裂，從而確保擴(kuò)張成功。

　　2．定位：?jiǎn)蝹?cè)者，以健側(cè)為依據(jù)確定，如胡秀云等介紹的三點(diǎn)定位法。雙側(cè)耳廓同時(shí)再造時(shí)，一般采用平行四邊形定點(diǎn)方法。耳廓的位置為：①定耳長(zhǎng)軸，在乳突前緣標(biāo)出一條與鼻梁長(zhǎng)軸平行的直線；②以眉弓及鼻翼形成兩條直線向后延伸與乳突前緣直線相交，兩個(gè)交點(diǎn)距離為再造耳廓長(zhǎng)軸位置及長(zhǎng)度。其大小參照正常人，長(zhǎng)為5.5～6.5 cm、寬為3.0～3.5 cm。

　　3．魯開化、艾玉峰介紹擴(kuò)張部位可以以耳后皮膚區(qū)為中心。若耳后皮膚無發(fā)區(qū)過小，可慮耳前、耳后兩個(gè)部位同時(shí)擴(kuò)張。對(duì)殘耳較小、外耳道閉鎖者，可以以殘耳部位為擴(kuò)張中心（連同耳前、耳后同時(shí)擴(kuò)張）。

　　4．剝離：剝離皮膚不宜過薄，應(yīng)避免粗暴的鈍性剝離，層次為耳后筋膜淺層，勿剝穿皮膚。殘存軟骨盡量切除取出，在軟骨膜下剝離，不要損傷耳前及耳后部位動(dòng)脈分支；若有活動(dòng)性出血，應(yīng)盡量在直視下結(jié)扎止血。另外，注意勿損傷面神經(jīng)。應(yīng)忌用血管鉗或銳物夾持推送擴(kuò)張器于剝離好的囊袋中，以防止刺破擴(kuò)張器。剝離面積要足夠大，使擴(kuò)張器平整地置放于囊袋中，應(yīng)避免擴(kuò)張器出現(xiàn)折疊、銳角而刺破皮膚。

　　5．有人主張植入擴(kuò)張器前用生理鹽水沖洗囊袋，有人主張用0.25％氯霉素溶液沖洗，以清除術(shù)腔積血。植入擴(kuò)張器后，即從注射壺內(nèi)向擴(kuò)張器注入5～10 ml生理鹽水，以利壓迫止血。術(shù)后一定要置放負(fù)壓引流3～4天，適當(dāng)加壓包扎。

　　6．每隔3～7天通過注射壺注入擴(kuò)張器內(nèi)3～6 ml無菌生理鹽水。注意觀察擴(kuò)張的皮膚色澤是否紅潤(rùn)，表面有無彈性，局部血運(yùn)情況是否良好。局部皮膚出現(xiàn)蒼白區(qū)時(shí)，說明囊內(nèi)壓過高，皮膚張力過大，應(yīng)立即經(jīng)注射壺抽出適當(dāng)囊內(nèi)液，若蒼白區(qū)皮膚轉(zhuǎn)紅，說明血運(yùn)恢復(fù)。若有感染破潰傾向時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素，并停止注射擴(kuò)張，避免擠壓，觀察2～3周。若不能繼續(xù)擴(kuò)張，則只有改用其他方法，如用Tanzer法等。

　　7．?dāng)U張器囊袋鼓起似半球形，皮膚很薄，半透光，表面血管紋理很清楚，一般擴(kuò)張容量達(dá)到后，至少穩(wěn)定2～4周后再行二期手術(shù)。魯開化、艾玉峰等報(bào)道，主張?jiān)跀U(kuò)張容量達(dá)到要求后距一期手術(shù)3～6個(gè)月以上再行二期手術(shù)。臨床經(jīng)驗(yàn)，間隔的時(shí)間越長(zhǎng)，再造耳廓攣縮的程度越小。擴(kuò)張時(shí)間越長(zhǎng)，局部的皮膚皮下組織越薄，周圍皮下瘢痕組織少而軟，再造的耳廓形態(tài)好。因此，最好在半年后，再行二期手術(shù)，這對(duì)防止攣縮是有益的，并認(rèn)為與瘢痕生長(zhǎng)周期有關(guān)。魯開化、艾玉峰報(bào)道（1993），擴(kuò)張期＜4周者，后期攣縮程度達(dá)30％；擴(kuò)張期8～10周者，后期攣縮程度＜20％；擴(kuò)張期＞6個(gè)月者，后期攣縮程度＜10％。

　　8．關(guān)于二期手術(shù)應(yīng)注意的幾點(diǎn)

　?。?）切口：取出擴(kuò)張器入路仍為植入時(shí)切口。魯開化、艾玉峰介紹若需向上延長(zhǎng)時(shí)，勿損傷顳淺血管與耳后血管的交通吻合支，以確保擴(kuò)張皮膚中央部的血運(yùn)。皮瓣設(shè)計(jì)依耳前及耳根上端為蒂，耳后設(shè)計(jì)“星狀”切口。

　　（2）囊壁處理：取出擴(kuò)張器后，可將擴(kuò)張腔隙四周進(jìn)行潛行剝離2 cm左右，如周圍及深部有較多瘢痕，可以剝除。必要時(shí)可以剝除內(nèi)側(cè)面所形成的纖維囊壁，也有入主張不剝除囊壁。

　?。?）為了保持顱耳角的角度不小于45°，除了軟骨支架雕制上注意外，可用絲線將支架固定于殘留耳軟骨基部或耳后筋膜上。

　?。?）軟骨支架植入后，尤其要注意耳輪緣皮膚要保持有一定的松弛度，以保證皮瓣血運(yùn)。

　?。?）為使皮瓣與軟骨緊密相貼，遠(yuǎn)端皮瓣內(nèi)側(cè)可與耳根基部殘留軟骨或筋膜縫合固定3～4針，同時(shí)放置引流管?？捎幂斠侯^皮針硅橡膠管，剪許多側(cè)孔，使硅橡膠管繞經(jīng)耳支架前后，當(dāng)抽吸負(fù)壓時(shí)，耳廓形態(tài)便顯示出來。一般放置4～5天，每天注意引流是否通暢。如24 h內(nèi)引流不暢、負(fù)壓吸引失靈時(shí)，會(huì)引起皮瓣壞死，造成手術(shù)失敗。因此，必須經(jīng)常檢查負(fù)壓吸引情況并及時(shí)處理。

　　負(fù)壓引流裝置有幾種，可接彈簧針管裝置負(fù)壓引流，或外接負(fù)壓袋或負(fù)壓瓶（可用250ml或100 ml的葡萄糖空瓶，抽出瓶?jī)?nèi)空氣形成負(fù)壓）等。另外，需做好固定包扎。用兩條碘仿紗布條填壓于耳輪與對(duì)耳輪之間以及耳舟與相對(duì)應(yīng)的耳后皺褶處，用1號(hào)絲線貫穿耳廓全層縫合3～4針，將碘仿紗布條固定；注意打結(jié)不可過緊，以免影響血運(yùn)。耳甲腔內(nèi)及耳前耳后均填塞松散的生理鹽水紗布或酒精紗布，將耳廓四周墊均勻，尤其耳輪緣處要有松散的紗布填起，然后再用繃帶包扎，避免由于耳輪緣過度受壓而引起的皮瓣血運(yùn)不良、組織壞死、軟骨外露等。

　?。?）無特殊情況時(shí)，術(shù)后7～10天拆線，固定縫合的碘仿紗布條，可維持3周再拆除。亦可兩周拆除，拆除后仍用酒精紗布卷固定壓迫耳輪、對(duì)耳輪之間及耳舟耳甲部位，包扎兩周。不可使再造耳過度受壓。

　　（7）近兩年李萬、高景恒等（1994）介紹術(shù)后采用鋁制外用支具對(duì)再造的耳廓施行擠壓塑形，它使耳廓各凸凹部位受力均勻，從而維持耳廓凹凸部位的形態(tài)，使耳輪厚度增加。這對(duì)促進(jìn)耳廓皮膚消腫，防止皮膚收縮及耳廓的再塑形都具有較好的效果。若應(yīng)用適當(dāng)，是一種安全有效的方法。

　　作者體會(huì)，埋植皮膚組織擴(kuò)張器時(shí)，需視殘耳情況，在耳后偏上、偏下或以殘耳為中心盡量先行耳垂轉(zhuǎn)位。若埋置擴(kuò)張器時(shí)，未做殘耳垂轉(zhuǎn)位，手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意勿損傷供血血管，只能做皮膚全層切開、縫合。耳支架雕制成形非常重要，首選鋼絲縫合較好；支架拼接盡量合理，耳輪緣最好單取一肋軟骨拼接，縫支架邊緣處。設(shè)計(jì)耳后筋膜要足夠大，必須要考慮到剝離后收縮較多，否則耳后筋膜包裹耳支架困難，尤其要將支架緣全部包裹。擴(kuò)張器在擴(kuò)張6～8周情況下，一般仍需要再植皮；因此利用擴(kuò)張的皮膚全部包裹耳支架耳后植皮，不如在支架背后耳后筋膜上植皮，有時(shí)植皮可連帶部分耳后區(qū)。術(shù)后包扎松緊適當(dāng)對(duì)保證耳支架及植皮成活，非常重要。術(shù)后負(fù)壓吸引管要稍粗些，側(cè)孔足夠大，使支架形成的溝、凹處無死腔，引流通暢。當(dāng)耳后植皮血運(yùn)不佳時(shí)，可使用：①bFGF（堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，貝復(fù)濟(jì)）換藥；②清得佳凝膠（Intrasite Gel）外涂；③解爾分思片外貼；④應(yīng)用人工皮，例如桀亞真皮（ReDerm，J－1型脫細(xì)胞真皮）。