平常我們熟悉的面部美容手術(shù)，如重瞼術(shù)、隆鼻術(shù)、酒窩成形術(shù)、除皺術(shù)等，這些手術(shù)都只能使面部局部改觀，要想根本改變?nèi)菝参ㄓ胁捎妙M古骨整形手術(shù)。這種手術(shù)根據(jù)對頜骨進(jìn)行部分或全部移動(dòng)，重建和諧頜骨、牙齒及其周圍組織比例關(guān)系，從而塑造容貌美！
　　頜骨整形手術(shù)要求是十分嚴(yán)格、精確的。對手術(shù)方式，截骨部位，骨段移動(dòng)的方位和距離，咬合關(guān)系的確定等需要做一系列的預(yù)測分析及模擬手術(shù)才能確保手術(shù)成功。在手術(shù)前要先拍頭顱側(cè)位定位X線片，在該X線片上測量頭顱、頜骨結(jié)構(gòu)，牙頜關(guān)系及面部軟組織情況，預(yù)測手術(shù)中需要移動(dòng)的頰骨部位，移動(dòng)距離和方向，以及預(yù)測手術(shù)后面型改變。而且還可以根據(jù)患者具體要求做出相應(yīng)的修改。手術(shù)采用口腔內(nèi)切口，避免面部遺留疤痕。
基本問題
(一)解剖學(xué)要點(diǎn)
　　下頜角位于面部下外側(cè)，由下頜骨升支與下頜角骨體部連接部組成。其外側(cè)為嚼肌粗隆，有嚼肌附著。其內(nèi)側(cè)為翼肌粗隆，有翼肌附著。左右兩側(cè)的下頜角與頦骨及兩側(cè)的顴部構(gòu)成面部的基本輪廓，并與面中部鼻唇等組織器官構(gòu)成面部形態(tài)的基本特點(diǎn)，是面部容貌特征的重要解剖標(biāo)志之一。
(二)下頜角肥大對面部形態(tài)的影響
　　下頜角的形態(tài)、大小和位置對面部容貌的影響極為重要。下頜角肥大或下頜角發(fā)育過度以及在此基礎(chǔ)上伴發(fā)的不同程度的嚼肌肥大可表現(xiàn)為特征性的“方形臉”或“梯形臉”(如圖15-1)。由于東方人崇尚“瓜子臉”，并以此為美，所以肥大粗壯下頜角所致的臉形與傳統(tǒng)的審美觀幾乎格格不入。下頜角肥大對人體功能的危害并不明顯，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)在面部形象的影響以及患者心理方面的損傷。隨著經(jīng)濟(jì)生活水平的提高，要求手術(shù)矯治下頜角肥大、塑造“瓜子臉”或“橢圓臉”的患者日趨增多。對下頜角肥大手術(shù)矯正已成為面部美容整形外科的一個(gè)重要內(nèi)容。
 
 

方頜畸形正、側(cè)面形象

(三)下頜角肥大的病因
　　引起下頜角肥大的病因主要有“工作性肥大”和“遺傳因素”兩種
①工作性肥大：
　　下頜角肥大至今仍被西方學(xué)者診斷為良性咬肌肥大。對于良性咬肌肥大病因的研究也主要集中在咬肌本身的病理學(xué)改變。1947年，Gurmey提出了引起良性咬肌肥大的“工作性”病因，即“工作性肥大”的理論，認(rèn)為咬牙習(xí)慣，夜磨牙和嚼肌的過分工作，造成了咬肌良性漸進(jìn)性的肥大增生。有些不穩(wěn)定時(shí)的習(xí)慣性咬牙等均可能促成良性咬肌肥大。
②遺傳因素：
　　1986年，南斯拉夫?qū)W者Roncevic根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出了遺傳因素造成下頜角肥大或良性咬肌肥大理論。他不同意“工作性肥大”的理論。認(rèn)為在下頜角肥大或良性咬頜關(guān)系紊亂者，但不能認(rèn)為咬頜關(guān)系紊亂就是下頜角肥大或良性咬肌肥大誘因。紊亂可能是原發(fā)性的，也可能是繼發(fā)性的，因?yàn)楸姸嗟囊ьM關(guān)系紊亂是患者并沒有發(fā)生下頜角肥大或良性咬肌肥大。另外，對下頜角肥大或良性咬肌肥大患者手術(shù)切除的標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查證實(shí)，都是正常橫紋肌，并沒有發(fā)現(xiàn)肌纖維肥大?；谏鲜鲈?，Roncevic認(rèn)為，良性咬肌肥大很可能是一種先天性、由遺傳因素決定的由于下頜角肥大而引起的肌肉“畸形”，而對大部分“方形臉”或下頜角區(qū)域的增大變厚診斷為下頜角肥大更為合理。這一理論普遍被東方學(xué)者所接受。

(四)下頜角肥大的臨床分類

根據(jù)下頜角的形態(tài)，可將下頜角肥大分為以下三種類型：
　?、傧骂M角后突型
　?、谙骂M角外翻型
　?、巯骂M角突外翻型
　　
　　 對東方人而言，下頜角骨質(zhì)的肥大突出是主要原因，包括下頜角過于后突、外翻或兩者兼而有之，所以治療的重點(diǎn)主要集中在下頜角的截骨整形上，手術(shù)被認(rèn)為是目前治療下頜角肥大者首選也是最有效的途徑。
術(shù)前檢查
(一)手術(shù)前檢查
　　下頜角肥大的患者一般具有“方形臉”“梯形臉”的特征，其臨床診斷并不困難。大多數(shù)下頜角肥大患者就診主要是以美容整形為目的。因此，手術(shù)前的診斷檢查尤為重要。
1．病史：　　緩慢起始的單側(cè)或雙側(cè)下頜角區(qū)增大，青春期后明顯，生長發(fā)育完成后，增長亦停止。少數(shù)患者伴有異常的咀嚼習(xí)慣，咬牙和夜磨牙等。
2．局部檢查：
　　局部檢查包括面部的正面和側(cè)面以及口腔內(nèi)牙齒情況。面部正面檢查可見患者呈典型的方形臉或梯形臉，單側(cè)或雙側(cè)下頜角突出，兩側(cè)可不對稱，兩下頜角間距接近或大于兩顴突間寬度；靜息和咬牙時(shí)觸摸咬肌的體積，可增大或正常；可伴有面下1/3短縮。面部側(cè)面檢查可見患者下頜角向后下突出和外翻；下頜角升支后緣切線與下頜骨水平支下緣切線相交形成的角度明顯小于120度。口內(nèi)可見異常的牙齒磨損或其他的咬頜不協(xié)調(diào)等。
3．輔助檢查：
　　一般情況下，下頜角肥大患者最重要的輔助檢查是常規(guī)X線片，包括顱正側(cè)位和下頜全景片。通過常規(guī)X光片可以發(fā)現(xiàn)下頜角向后下突出或外翻、下頜骨肥大。常規(guī)X線片可確定下頜角肥大的臨床診斷、下頜角肥大的程度及下牙槽神經(jīng)管的位置，并幫助手術(shù)方案如截骨量和截骨范圍的制定等。特殊輔助檢查包括神經(jīng)肌電圖檢查和肌肉活檢。但兩者的檢查結(jié)果通常是陰性，一般不常規(guī)采用。
　　下頜角肥大的患者一般來說主述明確、局部表現(xiàn)和檢查都比較清楚。值得注意的是需與下頜角肥大鑒別和疾病不但多，而且重要，尤其是腫瘤，誤診后引起嚴(yán)重后果。但只要臨診時(shí)考慮到了這些疾病，即不難作出鑒別。
4．鑒別診斷：需要與下頜角肥大鑒別的常見疾病有：
　　①腮腺疾?。喝缛俜蚀?，腮腺炎，流行性腮腺炎，腮腺腫瘤等。
　?、陬a脂墊肥大：表現(xiàn)為兩頰部豐滿，但肥大部位在嚼肌前方。
　?、勰[瘤：良性或惡性肌腫瘤，良性或惡性骨腫瘤，血管瘤，淋巴瘤等。
　?、芷渌合骂a部炎癥，骨化性肌炎，放線菌病等。
　　一旦診斷遇有疑問，應(yīng)再次追問病史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，必要時(shí)增加腮腺造影、CT、MRI等特殊檢查，以明確診斷。
(二)手術(shù)前設(shè)計(jì)
　　手術(shù)前設(shè)計(jì)的主要目的在于使患者的美容要求與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)效果相一致，并盡可能避免大的失誤如切除量太多或太少等。在設(shè)計(jì)過程中，側(cè)面下頜角區(qū)的弧形曲線極為重要?？刹捎迷诓噬掌?，X片光直接描繪或計(jì)算機(jī)成像技術(shù)。
　　１．面部彩色照片，包括正位和左、右側(cè)位，用于手術(shù)前設(shè)計(jì)、手術(shù)前后對比和留作研究資料。
　?。玻^顱正位、側(cè)位X光片和下頜角全景片，以了解下頜神經(jīng)管的位置和畸形的部位，從而計(jì)算出截骨線并確定截骨量。
參照手術(shù)前彩色照片和X光片，根據(jù)美學(xué)要求和解剖學(xué)要求，模擬去骨量和手術(shù)后效果，經(jīng)與患者討論和協(xié)商后，最終確定手術(shù)方案，估算出手術(shù)中截骨并設(shè)計(jì)截骨線。
手術(shù)方法
(一)手術(shù)入路
　　可分為口外和口內(nèi)兩種手術(shù)入路。由于口外入路常在雙側(cè)下頜角區(qū)遺留明顯瘢痕，所以目前大多采用口內(nèi)入路。經(jīng)左下齦頰溝頰側(cè)黏膜做由下頜升支前緣下份至第四、第五牙間隙處的切口，切開黏膜及骨膜，以骨膜剝離子在骨膜下剝離，顯露下頜升支下份、下頜角、下頜體和頦神經(jīng)。剝離骨膜時(shí)應(yīng)盡量保持骨膜的完整，以減少出血、防止頰脂墊膨出，便于手術(shù)操作。
(二)截骨方法
　　1．Baek弧形截骨術(shù)或切線截骨術(shù)，該截骨方式由Beak于1994年提出，針對患者的實(shí)際情況而施以“弧形截骨術(shù)“或“切線截骨術(shù)”以及兩種方式相結(jié)合的方法。
　　2．?dāng)[動(dòng)鋸進(jìn)行的連續(xù)多次弧形截骨術(shù)。
　　3．下頜角體部一次性連續(xù)弧形截骨術(shù)，該手術(shù)是從整個(gè)下頜骨的角度出發(fā)，塑形范圍包括下頜骨升支中下部、下頜角、下頜體和頦部，利用弧形截骨術(shù)一次完成。
 
 
  
 

圖一　用長裂鉆定點(diǎn) 圖二　用搖擺鋸沿弧線截骨 圖三　將下頜角截除 圖四　下頜緣打磨修整

　　采用靜脈快速誘導(dǎo)，經(jīng)鼻氣管插管全身鎮(zhèn)痛。按照預(yù)先設(shè)計(jì)的截骨量先用長裂鉆定點(diǎn)并連成弧線（圖一），用搖擺鋸沿弧線截骨（圖二），將下頜角截除（圖三），必要時(shí)用磨頭對下頜緣進(jìn)行打磨修整（圖四）。一般情況下，不需切除咬肌。同法行對側(cè)手術(shù)。為配合下頜骨整形，有時(shí)可同時(shí)進(jìn)行面部其他美容手術(shù)，如頰脂墊去除術(shù)、顴骨降低術(shù)、頦成形術(shù)等，以增強(qiáng)事例效果。手術(shù)結(jié)束后充分止血，慶大霉素鹽水沖洗創(chuàng)面，4-0可吸收線全層嚴(yán)密縫合黏骨膜，加壓包扎。
下頜角體部一次性連續(xù)弧形截骨術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是：
　　不僅簡化了手術(shù)操作，而且是根據(jù)下頜骨的解剖學(xué)特點(diǎn)合理設(shè)計(jì)截骨線，截骨線上至下頜升支后緣，下至下頜體前份，截骨線連續(xù)流暢，使截骨后的下頜角部形態(tài)更加自然圓滑。手術(shù)后軟組織損傷小，出血少，手術(shù)后腫脹不嚴(yán)重，并發(fā)癥少，治療效果令人滿意。